Inschrijfformulier nieuwe patiënten
Om uzelf als patiënt in te schrijven vult u onderstaand formulier in en klikt u op "verzenden".
Voorletters *
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Geboortedatum *
Telefoon *
Telefoon mobiel
Email *
BSN nummer
Verzekeringsmaatschappij *
Verzekeringsnummer *
Geslacht *
maak een keuze...
Man
Vrouw
Indien u voor meerdere personen gelijktijdig een afspraak wilt maken, vul dan hieronder de namen in:
Bij wie wilt u inschrijven?
maak een keuze...
geen voorkeur
Tandarts A. van den Akker
Tandarts A.H.P. de Ree
Tandarts R. van der Laan
Tandarts L. van den Heuvel
Tandarts W. Rijnsburger
Tandarts E. Luyendijk
Tandarts M. Kors-Pocorni
Tandarts P. Rijkschroeff
De Mondhygieniste
De Preventieassistente
Als u een nieuwe patiënt bent wijzen wij u gaarne op onze huisregels. Tevens verzoeken wij u vriendelijk het (evt. uitgebreide) anamnese formulier in te vullen. U kunt dit vinden onder het hoofdstuk "Tandheelkunde" op deze website. Gelieve dit formulier mede te nemen bij uw eerste bezoek aan onze praktijk.
Ik heb kennis genomen van de huisregels, klik
hier
.
maak een keuze...
Nee
Ja
© 2012 Tandheelkundige Centra Alphen aan den Rijn
Home
|
Intranet
|
Contact
|
Disclaimer
