Inschrijfformulier nieuwe patiënten

De druk op de gezondheidszorg, waaronder de tandheelkunde is sterk toegenomen waardoor vaak lange wachttijden ontstaan. De TCM benut alle mogelijkheden om de wachttijden tot een minimum te beperken. Toch is helaas nog sprake van wachttijden die kunnen oplopen tot vele maanden. Daarom is het absoluut noodzakelijk om, in uw belang en dat van andere patiënten, de beschikbare behandeltijd zo goed mogelijk te benutten.

Om uzelf als patiënt in te schrijven vult u onderstaand formulier in en klikt u op "verzenden".
Voorletters *
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Geboortedatum *
Telefoon *
Email *
Verzekeringsmaatschappij *
Verzekeringsnummer *
Geslacht *
Indien u voor meerdere personen gelijktijdig een afspraak wilt maken, vul dan hieronder de namen in:
Bij wie wilt u inschrijven?
   
Als u een nieuwe patiënt bent wijzen wij u gaarne op onze huisregels. Tevens verzoeken wij u vriendelijk het (evt. uitgebreide) anamnese formulier in te vullen. U kunt dit vinden onder het hoofdstuk "Tandheelkunde" op deze website. Gelieve dit formulier mede te nemen bij uw eerste bezoek aan onze praktijk.
   
Ik heb kennis genomen van de huisregels, klik hier.